东营市医疗保障政策汇总
（2023年版）
东营市医疗保障局
2023年5月
一、职工医保部分
表1.东营市职工基本医疗保险筹资政策
单位性质 |
单位缴费基数 |
单位缴费比例合计（含生育保险）（%） |
个人缴费基数 |
个人缴费比例（%） |
机关事业单位 |
本单位上年度全部职工工资总额 |
6.5 |
上年度本人工资总额 |
2 |
企业 |
7.5 |
2 |
灵活就业人员 |
- |
0 |
在最低和最高缴费基数之间，自主确定缴费基数 |
8.5 |
说明：最低缴费基数：上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的60%；最高缴费基数：上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的300%。
表2.东营市职工大额医疗补助筹资政策
类别 |
缴费标准 |
缴费主体 |
缴费人群 |
职工大额医疗补助 |
5元/月/人 |
有单位的单位负责缴费，没有单位的个人自愿缴纳。 |
在职及退休人员 |
表3.职工个人账户划拨及使用政策
个人账户划拨比例 |
个人账户使用范围 |
2024年及以后年度个人账户划拨比例 |
2023年，45周岁以下（含）在职职工，按本人缴费基数的2.35%计入；45岁以上在职人员，按本人缴费基数的3.1%计入；退休职工按照本人养老金的5.7%。 |
1.个人账户资金主要用于支付参保职工在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。 2.可用于本人、配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险和职工大额医疗补助的个人缴费。 3.不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。 |
2024年1月起，在职职工个人账户划拨比例为2%;退休人员个人账户按定额划入，具体金额执行全省统一标准。在职转退休的职工，从次月起个人账户按退休人员标准划入。 |
表4.职工普通门诊统筹报销政策
医疗机构级别 |
起付线（元） |
报销比例（%） |
封顶线（元） |
备注 |
在职 |
退休 |
一级及以下 |
200 |
80 |
85 |
3000 |
起付线和支付限额年度内累计计算；与住院、门诊慢特病共用年度支付限额。 |
二级 |
400 |
70 |
75 |
三级 |
600 |
60 |
65 |
说明：“临时外出就医人员”（含异地急诊就医人员）省内跨市、跨省发生的符合政策的普通门诊医疗费用，首先自付10%后，按照市内报销比例进行报销。
表5.职工门诊慢特病报销政策
病种 数量 |
病种种类 |
起付线（元） |
报销比例（%） |
封顶线（元） |
77 |
一、省统一普通病种：1.恶性肿瘤的门诊治疗；骨髓增生异常综合征；3.血友病；4.白血病；5.再生障碍性贫血；6.免疫性血小板减少性紫癜；7.原发性血小板增多症；8.真性红细胞增多症；9.原发性骨髓纤维化；10.高血压病伴并发症；11.冠心病；12.肺源性心脏病；13.慢性心力衰竭；14.尿毒症透析治疗；15.慢性肾脏病；16.肾病综合征；17.重症肌无力；18.脑出血（恢复期、后遗症期）；19.脑梗死（恢复期、后遗症期）；20.帕金森病及帕金森综合征；21.癫痫；22.运动神经元病；23.肝豆状核变性；24.阿尔茨海默病；25.慢性阻塞性肺疾病；26.肺间质纤维化；27.系统性红斑狼疮；28.类风湿性关节炎；29.多发性肌炎（皮肌炎）；30.系统性血管炎；31.脊柱关节炎（强直性脊柱炎）；32.系统性硬化症（硬皮病）；33.干燥综合征；34.糖尿病；35.股骨头坏死；36.严重精神障碍；37.其他精神障碍；38.组织或器官移植（抗排异治疗）；39.生长激素缺乏症；40.脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童康复治疗；41.肺结核、肺外其他部位结核；42.耐多药结核、广泛耐药结核；43.慢性乙型病毒性肝炎；44.慢性丙型病毒性肝炎；45.肝硬化；46.神经系统良性肿瘤门诊治疗；47.进行性肌营养不良；48.人类免疫缺陷（HIV）病 二、过渡性病种：1.苯丙酮尿症；2.支气管哮喘；3.支气管扩张；4.原发性无丙种球蛋白血症（X-连锁无丙种球蛋白血症）；5.自身免疫性溶血性贫血；6.瑞特综合征；7.慢性球后视神经炎；8.骨软化病；9.甲状腺功能亢进症；10.甲状腺机能减退症；11.成年人垂体功能减退症 （含席汉氏综合症）；12.原发性肺动脉高压；13.溃疡性结肠炎；14.银屑病；15.多发性硬化症。 三、药品单独支付病种目录（乙类疾病管理）：1、银屑病（过渡期内按慢特病管理）；2、中重度特应性皮炎；3、肺动脉高压（过渡期内按、慢特病管理）；4、便秘型肠易激综合征（IBS-C）；5、克罗恩病（过渡期内按慢特病管理）6、溃疡性结（直）肠炎（过渡期内按慢特病管理）；7、脊髓性肌萎缩症；8、亨廷顿舞蹈病；9、多发性硬化；10、遗传性血管性水肿（HAE）；11、C 型尼曼匹克病；12、肢端肥大症；13、子宫内膜异位症；14、黄斑病变；15、戈谢病；16、庞贝氏病；17、法布雷病；18、转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病。 |
600 |
一级：95%；二级90%；三级85%。乙类费用首先自付10%后按以上比例进行报销。 |
20万 （与住院、普通门诊统筹共用封顶线）
|
表6.职工医保住院报销政策
类别 |
一级医疗机构 |
二级医疗机构 |
三级医疗机构 |
住院封顶线（元） |
其他政策 |
起付线（元） |
报销比例 （%） |
起付线（元） |
报销比例 （%） |
起付线（元） |
报销比例 （%） |
基本医保 |
200 |
在职95%， 退休95% |
500 |
在职：93%； 退休：95% |
800 |
在职88%， 退休90% |
20万 |
第三次住院不扣起付线；乙类首先自付10%后，按比例报销。 |
职工医保大额医疗补助 |
职工基本医保超过20万元封顶线后，由职工医保大额医疗补助进行报销：20万至50万之间报销95%。 |
表7.职工大病保险及特殊药品补偿政策
项目 |
起付线 |
报销比例 |
最高额度 |
政策范围内个人自付费用 |
1万元 |
50% |
40万元 |
大病保险特殊药品 |
2万元 |
80% |
40万元 |
戈谢病、庞贝氏病、法布雷病 |
2万元 |
2万元-40万元报销比例80%，40万元以上报销比例85% |
90万元 |
表8.职工长期护理保险待遇政策
保障内容 |
分类 |
等级 |
报销比例 |
日定额支付标准 |
医药服务（医保目录内药品、诊疗项目服务和耗材） |
院护（含专护）、家护 |
长期护理失能等级3、4、5级 |
不设起付线，由长期护理保险基金按照职工基本医保住院费用报销比例进行报销。 |
与基本医保共用年度支付限额 |
医疗护理和照护服务 |
院护（在定点护理机构进行护理） |
3级 |
75% |
500元/月 |
4级 |
600元/月 |
5级 |
700元/月 |
家护（在家中进行护理） |
3级 |
80% |
550元/月 |
4级 |
650元/月 |
5级 |
750元/月 |
筹资：职工基本医保统筹基金按照每月基本医保总缴费基数的0.15%划拨。个人缴费由个人账户基金在划拨个人账户时，同步划拨长期护理保险基金；其中，在职职工按照基本医保个人缴费基数的0.15%划拨，退休人员按照个人账户划入基数的0.15%划拨。财政补助按照每人每年2元标准由同级财政负担。
表9.职工生育保险政策
待遇类型 |
享受条件 |
津贴发放基数 |
津贴发放天数 |
生育津贴 |
单位按7.5%缴纳医保费的企业女职工 |
职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发 |
生产 |
终止妊娠 |
正常生育的，98天；剖宫产的，增加15天；生育多胞胎的，每多生育 1个婴儿，增加15天； |
怀孕未满 4个月流产的，15天；怀孕满 4个月流产的，产假 42天。 |
生育医疗费用报销 |
参保女职工 |
按基本医保报销政策进行报销 |
单位按7.5%缴纳医保费的企业男职工配偶 |
住院分娩按基本医保报销待遇的一半进行报销 |
二、居民医保部分
表10.居民医保筹资政策
个人缴费（2023年） |
各级政府补助（2023年） |
备注 |
学生300元，其他人员400元 |
待定 |
特困人员、孤儿（含实事无人抚养儿童）、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫监测帮扶对象、返贫致贫人口、70岁以上老年人、一二级重度残疾人、优抚对象个人缴费部分由医疗救助资金或财政资金资助参保。 |
表11.居民医保普通门诊报销政策
起付线 |
报销比例 |
年度医药费限额 |
备注 |
0 |
0-50元报销60%；50-200元报销30% |
支付限额200元 |
门诊报销范围限于一级及以下定点医疗机构 |
表12.居民医保“两病”门诊报销政策
病种 |
起付线 |
报销比例（%） |
年度最高支付额 |
高血压 糖尿病 |
不设起付线 |
70% |
高血压年度300元，普通糖尿病年度400元；糖尿病（使用胰岛素）年度600元；高血压合并糖尿病年度600元。 |
表13.居民医保门诊慢特病报销政策
病种 数量 |
病种种类 |
起付线（元） |
报销比例（%） |
封顶线（元） |
72 |
一、省统一普通病种：1.恶性肿瘤的门诊治疗；骨髓增生异常综合征；3.血友病；4.白血病；5.再生障碍性贫血；6.免疫性血小板减少性紫癜；7.原发性血小板增多症；8.真性红细胞增多症；9.原发性骨髓纤维化；10.高血压病伴并发症；11.冠心病；12.肺源性心脏病；13.慢性心力衰竭；14.尿毒症透析治疗；15.慢性肾脏病；16.肾病综合征；17.重症肌无力；18.脑出血（恢复期、后遗症期）；19.脑梗死（恢复期、后遗症期）；20.帕金森病及帕金森综合征；21.癫痫；22.运动神经元病；23.肝豆状核变性；24.阿尔茨海默病；25.慢性阻塞性肺疾病；26.肺间质纤维化；27.系统性红斑狼疮；28.类风湿性关节炎；29.多发性肌炎（皮肌炎）；30.系统性血管炎；31.脊柱关节炎（强直性脊柱炎）；32.系统性硬化症（硬皮病）；33.干燥综合征；34.糖尿病；35.股骨头坏死；36.严重精神障碍；37.其他精神障碍；38.组织或器官移植（抗排异治疗）；39.生长激素缺乏症；40.脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童康复治疗；41.肺结核、肺外其他部位结核；42.耐多药结核、广泛耐药结核；43.慢性乙型病毒性肝炎；44.慢性丙型病毒性肝炎；45.肝硬化；46.神经系统良性肿瘤门诊治疗；47.进行性肌营养不良；48.人类免疫缺陷（HIV）病 二、过渡性病种：1.苯丙酮尿症；2.原发性无丙种球蛋白血症（X-连锁无丙种球蛋白血症）；3.原发性免疫缺陷病；4.瑞特综合征；5.甲状腺机能减退症；6.成年人垂体功能减退症（含席汉氏综合症）；7.原发性肺动脉高压；8.溃疡性结肠炎；9.银屑病；10.多发性硬化症。 三、药品单独支付病种目录：1、银屑病（过渡期内按慢特病管理）；2、中重度特应性皮炎；3、肺动脉高压（过渡期内按、慢特病管理）；4、便秘型肠易激综合征（IBS-C）；5、克罗恩病（过渡期内按慢特病管理）6、溃疡性结（直）肠炎（过渡期内按慢特病管理）；7、脊髓性肌萎缩症；8、亨廷顿舞蹈病；9、多发性硬化；10、遗传性血管性水肿（HAE）；11、C 型尼曼匹克病；12、肢端肥大症；13、子宫内膜异位症；14、黄斑病变；15、戈谢病；16、庞贝氏病；17、法布雷病；18、转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病。 |
600 |
一级：90%；二级：75%；三级60%。乙类费用首先自付20%后按以上比例进行报销。 |
按病种分别设置支付限额，同时与住院、普通门诊统筹合并使用年度封顶线16万元。具体病种限额为：骨髓增生异常综合症（2000元）；再生障碍性贫血（8000元）；免疫性血小板减少性紫癜（20000元）；原发性血小板增多症（2000元）；真性红细胞增多症（3000元）；高血压病伴并发症（1500元）；冠心病（2000元）；肺源性心脏病（2000元）；慢性心力衰竭（2000元）；慢性肾脏病（5000元）；肾病综合征（2000元）；重症肌无力（2000元）；脑出血（恢复期、后遗症期）（1500元）；脑梗死（恢复期、后遗症期）（1500元）；帕金森病及帕金森综合征（2000元）；癫痫（2200元）；运动神经元病（50000元）；肝豆状核变性（2000元）；阿尔茨海默病（20000元）；慢性阻塞性肺疾病（2000元）；肺间质纤维化（2000元）；类风湿性关节炎（2000元）；多发性肌炎（皮肌炎）（10000元）；系统性血管炎（10000元）；脊柱关节炎（强直性脊柱炎）（2800元）；系统性硬化症（硬皮病）（2800元）；干燥综合征（10000元）；糖尿病（2500元）；股骨头坏死（3000元）；生长激素缺乏症（50000元）；脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童康复治疗（24000元）；肺结核、肺外其他部位结核病（50000元）；耐多药结核、广泛耐多药结核（50000元）；肝硬化（5000元）；神经系统良性肿瘤门诊治疗（2000元）；人类免疫缺陷（HIV）病（50000元）；苯丙酮尿症（5000元）；原发性无丙种球蛋白血症（X-连锁无丙种球蛋白血症）（50000元）；原发性免疫缺陷病（50000元）；瑞特综合症（2800元）；甲状腺机能减退症（1000元）；成年人垂体功能减退症（2200元）；银屑病（30000元）；溃疡性结肠炎（30000元）；多发性硬化（60000元）。 |
表14.居民医保住院报销政策
一级医疗机构 |
二级医疗机构 |
三级医疗机构 |
住院封顶线（元） |
其他政策 |
起付线（元） |
报销比例 （%） |
起付线（元） |
报销比例 （%） |
起付线（元） |
报销比例 （%） |
200 |
90% |
500 |
75% |
800 |
60% |
16万 |
第三次不扣起付线，乙类首先自付20%后按比例报销。 |
表15.居民医保大病保险补偿政策
类别 |
起付线（元） |
补偿比例 |
年度最高支付限额 |
居民大病保险 |
16000 |
经基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用按以下比例补偿：1.6万元（含）至10万元之间的补偿60%；10万元（含）至20万元之间的补偿65%；20万元（含）至30万元之间的补偿70%；30万元（含）以上的补偿75%。 |
40万元 |
大病保险特殊药品 |
20000 |
80% |
40万元 |
戈谢病、庞贝氏病、法布雷病 |
20000 |
2万元-40万元报销比例80%，40万元以上报销比例85% |
90万元 |
表16.居民长期护理保险报销政策
保障内容 |
分类 |
等级 |
报销比例 |
日定额支付标准 |
医疗护理和照护服务 |
院护（在定点护理机构进行护理） |
3级 |
65% |
200元/月 |
4级 |
300元/月 |
5级 |
400元/月 |
家护（在家中进行护理） |
3级 |
70% |
220元/月 |
4级 |
320元/月 |
5级 |
420元/月 |
三、困难群众大病倾斜和医疗救助部分
表17.大病保险倾斜政策
人员类别 |
类别 |
起付线（元） |
报销比例 |
封顶线（元） |
特困人员、低保对象、返贫致贫人口（居民） |
大病保险 |
8000 |
（1）个人负担的合规医疗费用8000至10万元以下的按65%补偿；（2）10万至20万以下的按70%补偿；（3）20万至30万以下按75%补偿；（4）30万以上按80%补偿； |
不设支付限额 |
大病保险特殊药品 |
0 |
个人负担的合规医疗费用按80%补偿 |
40万 |
特困人员、低保对象、返贫致贫人口（职工） |
大病保险 |
5000 |
个人负担的合规医疗费用按55%补偿 |
不设支付限额 |
大病保险特殊药品 |
0 |
个人负担的合规医疗费用按80%补偿 |
40万 |
表18.医疗救助政策
人员类别 |
参保补贴 |
医疗救助 |
再救助 |
起付线（元） |
报销比例 |
支付限额（元） |
起付线（元） |
报销比例 |
支付限额（元） |
特困人员、孤儿、 |
全额资助 |
0 |
基本医保、大病保险报销后,政策范围内个人负担部分按100%比例救助 |
30000 |
5000 |
三重制度保障后,政策范围内个人负担超过5000元以上部分,按70%比例给予再救助 |
20000 |
低保对象、返贫致贫人口 |
全额资助 |
0 |
基本医保、大病保险报销后,政策范围内个人负担部分按70%比例救助 |
30000 |
5000 |
三重制度保障后,政策范围内个人负担超过5000元以上部分,按70%比例给予再救助 |
20000 |
低保边缘家庭、防止返贫监测帮扶对象 |
定额资助，定额标准与缴费标准相同 |
3000 |
基本医保、大病保险报销后,政策范围内个人负担超过3000元以上部分按50%比例救助 |
30000 |
10000 |
三重制度保障后,政策范围内个人负担超过10000元以上部分,按70%比例给予再救助 |
20000 |
因病致贫重病患者 |
|
本市上年度居民人均可支配收入的25% |
基本医保、大病保险报销后,政策范围内个人负担部分超过起付线以上部分按60%比例救助 |
20000 |
备注 |
个人负担费用可追溯至自申请之月前12个月,一次身份认定享受一个医疗年度救助待遇和救助限额,一个年度内不得重复申请。 |
